Resolviendo la crisis de escasez de medicamentos en EE. UU.: Estrategias probadas para una cadena de suministro fiable

Uno de los mayores desafíos que enfrenta el sistema de salud de EE. UU. es la escasez de medicamentos. En los últimos años, la escasez de fármacos críticos —morfina, lidocaína, epinefrina, inmunoglobulina, vincristina e incluso suero salino normal para inyección— ha causado problemas significativos para pacientes, médicos y farmacéuticos.

El caso del huracán María y la cadena de suministro de bolsas IV

Cuando el huracán María devastó la isla de Puerto Rico en septiembre de 2017, muchos estadounidenses pueden haberse quedado preguntándose qué sería de sus planes de viaje navideños. Los clínicos de todo EE. UU., por otro lado, se quedaron preguntándose cómo proporcionarían atención médica básica a millones de pacientes enfermos en medio de una epidemia de gripe. Increíblemente, el 10% de todos los medicamentos consumidos por estadounidenses se fabrican en Puerto Rico, incluyendo la mayoría de las bolsas intravenosas de infusión de suero salino de pequeño volumen. Desafortunadamente, la disrupción de María en la red de suministro farmacéutico causó que un suministro ya bajo de bolsas intravenosas se volviera aún más escaso a finales de 2017 y hasta mediados de 2018. Se requirieron acciones inmediatas para abordar la naturaleza crítica de este evento, y en algunos casos obligaron a los sistemas de salud a recurrir a medidas extremas para satisfacer las necesidades de los pacientes atendidos.

Otro ejemplo: cancelación abrupta de acuerdos de inmunoglobulina

La devastación de María en la cadena de suministro de fluidos IV ciertamente no fue la primera escasez de medicamentos en afectar la atención en EE. UU., y no será la última. A principios de octubre de 2018, los líderes de farmacia de todo el país recibieron una carta de un importante fabricante farmacéutico declarando que había decidido cancelar los acuerdos de precios de inmunoglobulina intravenosa y albúmina con organizaciones contratadas selectas, dejando a los proveedores solo unas pocas semanas para buscar productos alternativos. Fue una situación muy inoportuna para una categoría de fármacos, que no solo son salvavidas, sino que solo un puñado de proveedores pueden producir y distribuir.

No es probable que conozcamos todos los puntos de decisión que entraron en causar una discontinuidad tan abrupta en los procesos de adquisición normales, especialmente en una línea de productos que rutinariamente había enfrentado diversas razones para disrupciones de suministro. Algunos han especulado que mejores oportunidades financieras en otros lugares podrían haber estado en el centro del proceso de toma de decisiones. Sería un eufemismo decir que este problema continúa plagando un entorno de cadena de suministro ya desafiado, donde las escaseces locales, nacionales e internacionales continúan siendo la rutina en lugar de la excepción. La mayoría de nosotros estamos agradecidos cuando llega el fin de mes, y nuestras necesidades de producto han sido satisfechas en gran medida.

Estadísticas y causas raíz según la FDA

Estos son dos ejemplos muy extremos de disrupciones en la cadena de suministro farmacéutico, que continúan afectando nuestra industria. Algunos podrían descartar la alarma y en su lugar centrarse en la reducción de escaseces de medicamentos reportadas desde un máximo de 251 anuales en 2009 a un mínimo reciente de 54 durante 2018. Sin embargo, sigue siendo un problema que requiere atención máxima, debido a costes significativos y el potencial detrimento a los resultados de los pacientes.

¿Cómo llegamos aquí?

El Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. publicó "Escasez de Medicamentos: Causas Raíz y Soluciones Potenciales" en octubre de 2019. El informe identificó varios factores que a menudo convergen para crear una situación de escasez, incluyendo:

• La falta de incentivos para que los fabricantes produzcan medicamentos de bajo margen,
• El mercado no reconoce ni recompensa a los fabricantes con control de calidad robusto, y
• Problemas regulatorios y logísticos que impiden la recuperación del mercado después de una escasez.

La convergencia de estos factores se ha vuelto, lamentablemente, cada vez más común. El entorno de contratación para medicamentos, particularmente desde la perspectiva de una organización de compras grupales (GPO), recompensa el producto de menor precio. Normalmente no hay obligación contractual para que una GPO se quede con un proveedor si el mercado es socavado por un competidor. Una carrera constante hacia el fondo, precipitada por la búsqueda de hospitales y sistemas de salud para recortar costes, reduce los precios a un punto donde invertir en la remediación de problemas como desafíos de fabricación o escasez de materias primas no es financieramente viable para el fabricante. Aquí es donde los márgenes bajos se intersectan con la falta de incentivos de mercado para un control de calidad robusto.

Peter Adamson, presidente del Grupo de Oncología Infantil (COG), publicó una carta a la comunidad de cáncer infantil para crear conciencia sobre la crisis de vincristina. Adamson señala que las escaseces de medicamentos en el mercado libre de EE. UU. han tenido un impacto mayor que las vistas en otros mercados del mundo. Argumenta que la rentabilidad disminuida de los productos genéricos disponibles, especialmente oncolíticos genéricos como la vincristina, crea incentivos reducidos para los fabricantes en el modelo capitalista centrado en el coste de adquisición de EE. UU. A diferencia de los fabricantes de medicamentos de marca que generan ingresos sustanciales de unos pocos productos clave, los fabricantes genéricos capturan ingresos mínimos de muchos productos más pequeños que a menudo alcanzan la máxima rentabilidad poco después de la expiración de la patente del innovador. La creciente competencia de precios de múltiples participantes que compiten por cuota de mercado erosiona los ingresos, llevando a la discontinuación de productos que no pueden contribuir al resultado final del fabricante.

Una vez que ha ocurrido una escasez, los obstáculos regulatorios de la FDA para la entrada al mercado ralentizan la recuperación o la detienen por completo. Puede tomar entre tres y cinco años obtener una solicitud abreviada de nuevo medicamento (ANDA) a través de la FDA, si los fabricantes sienten que hay un margen suficiente para ganar y hay suficientes ingredientes farmacéuticos activos (API) o productos químicos crudos disponibles para apoyar la producción.

El Grupo de Trabajo de la FDA identifica correctamente que la solución general al problema de la escasez de medicamentos necesitará venir de una variedad de frentes —sector público (gobierno), sector privado (GPO y proveedores) y fabricantes. De interés son las soluciones del sector privado que se han propuesto y están actualmente activas en el mercado.

¿Qué significa esto para mí?

Nuevas escaseces de medicamentos continúan aumentando, con el potencial de crecimiento interanual superior al 27%. El Informe del Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la FDA insta a las partes interesadas de la salud a comenzar a comprender los factores contribuyentes de las escaseces de medicamentos, y caracterizar su impacto para "apoyar estrategias del sector público y privado para prevenirlas o mitigarlas en el futuro". Identificar el impacto de las escaseces de medicamentos desde las perspectivas clínica, financiera y humanista es crítico para apoyar una mayor comprensión de las soluciones potenciales.

Impacto clínico: oncología y shock séptico

Las escaseces de medicamentos oncológicos han generado atención sustancial en publicaciones mediáticas y entre legisladores, debido al potencial de resultados que amenazan la vida cuando ocurren disrupciones en la disponibilidad de regímenes de tratamiento comunes que no tienen alternativas viables (p. ej., vincristina). Un estudio de Hedlund et al. evaluó la disrupción del agente oncolítico genérico citarabina en la recepción y oportunidad del tratamiento de inducción para Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Usando un diseño de cohorte retrospectivo, un total de 1.568 pacientes fueron perfilados para el momento de recepción de quimioterapia de inducción hospitalaria y tiempo a la primera dosis. Los pacientes diagnosticados durante una escasez mayor de citarabina tenían un 47% menos de probabilidad de recibir quimioterapia hospitalaria dentro de los 14 días del diagnóstico.

En un estudio realizado por Vail y Asociados, que evaluó las tasas de mortalidad entre pacientes con shock séptico debido a una escasez de norepinefrina, las muertes hospitalarias aumentaron un 3,7% en hospitales que experimentaban escasez de norepinefrina. Las observaciones finales de los autores proporcionaron resultados de tendencia que sugerían que aquellos pacientes con shock séptico afectados por la escasez de norepinefrina fueron recetados más comúnmente fenilefrina, resultando en mayor mortalidad hospitalaria.

Fox y colegas compartieron una perspectiva clínica describiendo el daño creado por la falta de medicamentos o el uso de alternativas inferiores, resultando en más de 15 muertes documentadas.

Impacto financiero y humanista

La controversia pública también ha crecido sobre el patrón de picos escandalosos en precios de medicamentos genéricos, a menudo como resultado de escaseces de medicamentos. A medida que la competencia de mercado se reduce durante una escasez, también lo hace la necesidad de precios competitivos, llevando a aumentos rápidos de precios y clamor del mercado. Se ha documentado que las escaseces de medicamentos pueden contribuir con 230 millones de dólares adicionales en costes anuales de medicamentos, más de 400 millones en especulación de precios de proveedores, y unos 216 millones estimados en costes laborales a nivel nacional.

Aunque la literatura está llena de ejemplos describiendo la carga clínica y financiera de las escaseces de medicamentos, pocos estudios exploran el impacto humanista en proveedores y pacientes. Alpert y Jacobson publicaron recientemente un examen del uso de quimioterapia ambulatoria durante períodos de escasez de medicamentos, comparado con los meses antes y después de que se resuelve una escasez. Sus hallazgos revelaron que las escaseces de medicamentos crearon menos costes clínicos o financieros comparados con los costes de personal y psicológicos que no fueron adecuada o totalmente medidos en el estudio.

Hay evidencia abrumadora de que las escaseces de medicamentos causan daño clínico y financiero significativo a los pacientes. Es imperativo que se examinen a fondo soluciones viables para comenzar el proceso de eliminar o reducir el impacto devastador en la sociedad.

¿Está el gobierno realmente aquí para ayudar?

El gobierno federal se ha involucrado más en actividades diseñadas para prevenir y mitigar las escaseces de medicamentos. El Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la FDA, en colaboración con el Centro Duke Margolis para la Política de Salud, organizó un foro público titulado "Identificando las Causas Raíz de las Escaseces de Medicamentos y Encontrando Soluciones Duraderas" en noviembre de 2018. El diálogo de este foro, combinado con temas descubiertos durante sesiones de escucha realizadas durante el otoño de 2018 y un expediente público abierto, condujeron a la creación del entregable final de la Agencia, el mencionado "Escasez de Medicamentos: Causas Raíz y Soluciones Potenciales", culminando un esfuerzo de un año para categorizar la epidemia de escasez de medicamentos en Estados Unidos.

Los legisladores también han comenzado a abordar la necesidad de prevenir o mitigar las consecuencias devastadoras de las escaseces de medicamentos. Las senadoras Susan Collins de Maine y Tina Smith de Minnesota han presentado la Ley de Mitigación de Escaseces de Medicamentos de Emergencia (MEDS). Se centraría en el Congreso en:

• Expandir vías de aprobación e incentivos para la fabricación de productos afectados por escasez;
• Mejorar la recopilación de datos por la FDA sobre prácticas de fabricación, ubicaciones y planes de contingencia de fabricación;
• Aumentar la carga a los fabricantes de medicamentos para presentar información de antecedentes en caso de escasez de un medicamento;
• Expandir los criterios para la inclusión en la lista de escasez de la FDA (importante para obtener acceso a medicamentos compuestos en tiempos de escasez), y
• Mejorar la colaboración interinstitucional respecto a la actividad gubernamental e impactos potenciales en escaseces de medicamentos.

Esta legislación integral ha recibido apoyo de muchos grupos de la industria, incluyendo la Asociación Americana de Hospitales, Sociedad Americana de Anestesiólogos, Sociedad Americana de Oncología Clínica, Sociedad Americana de Farmacéuticos de Sistemas de Salud, e Instituto para Prácticas Seguras de Medicación. También hace eco de muchos de los temas encontrados en el informe del Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la FDA, incluyendo un enfoque expandido en intercambio de datos, planificación de riesgos y mejora de incentivos para fabricantes con producción de alta calidad de artículos afectados por escasez.

Modelos viables para abordar las escaseces

Se han propuesto varios modelos para abordar las escaseces de medicamentos. En el momento de esta escritura, hay unos pocos modelos selectos que han surgido como soluciones viables.

Modelo de Acceso Pagado (Paid Access Model)

El Modelo de Acceso Pagado se caracteriza por un grupo central de instalaciones o sistemas de salud que pagan una prima para tener el derecho de comprar medicamentos selectos que están disponibles comercialmente, o son desarrollados y fabricados por la membresía como coalición. El grupo central de membresía generalmente tendría voz en la determinación de qué medicamentos son objetivo de compra o fabricación. Los miembros de esta organización de compras llevarían un nivel de compromiso para comprar a través de los canales designados por la organización. Más allá de estas características fundamentales, hay espacio para mucha variabilidad en términos de cuotas de miembros, igualdad de miembros, criterios para dirigir medicamentos, niveles de compromiso y fabricación versus asociación con fabricantes.

Ejecutivos de Intermountain Healthcare en Salt Lake City, Utah, crearon el Proyecto Rx en enero de 2018 como marco introductorio para un fabricante de medicamentos propiedad de proveedores, diseñado específicamente para combatir las escaseces de medicamentos y el aumento de costes farmacéuticos. Septiembre de 2018 vio la transformación del concepto inicial del Proyecto Rx en el altamente publicitado fabricante de medicamentos genéricos sin fines de lucro Civica Rx. La participación y financiación de siete sistemas de salud clave y tres grandes filantropías permitieron a Civica Rx explorar el ambicioso objetivo de producir más de 14 medicamentos genéricos administrados en hospitales para finales de 2019. Civica Rx propuso participar en la fabricación directa de medicamentos genéricos, o subcontratar la fabricación de medicamentos genéricos a otras organizaciones aprobadas por la FDA.

Civica Rx ha visto crecimiento en membresía de sistemas de salud y asociaciones industriales desde el lanzamiento inicial en 2018. Doce sistemas de salud adicionales se unieron a las filas de Civica Rx como miembros fundadores en enero de 2019. A finales de ese mes, Civica Rx había recaudado más de 160 millones de dólares en financiación de sus miembros.

Civica Rx ha anunciado asociaciones con Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences e Hikma para producir vancomicina, daptomicina, bicarbonato de sodio, heparina, naloxona, dexametasona, glicopirrolato, proclorperazina, ondansetrón, morfina, metoprolol y otros seis productos inyectables. Mientras Civica Rx se ha comprometido a enviar 11 productos nombrados, el estado real de envío no puede confirmarse en este momento. Los seis productos inyectables restantes prometidos no fueron anunciados, dejando a Civica Rx por debajo de sus proyecciones de lanzamiento de productos para 2019.

Enero de 2020 vio una avalancha de anuncios de Civica Rx, incluyendo una asociación con Thermo Fisher para explorar la fabricación de medicamentos, una súplica a otros fabricantes para donar ANDAs no utilizadas, y una asociación de 55 millones de dólares con planes BCBS que buscan alternativas genéricas de bajo coste para sus pacientes de planes de salud. Con lanzamientos de productos esperados para comenzar en 2022, Civica Rx se centra en construir un juego a largo plazo intensivo en inversión para abordar las escaseces de medicamentos y aumentos de precios que podrían depender de la generosidad de los fabricantes, en un mercado que no ha demostrado previamente munificencia abierta.

Civica Rx ha lanzado productos comercializados actualmente bajo una etiqueta privada de Civica Rx y un Código Nacional de Medicamentos (NDC) privado, con la intención declarada de vender los productos a un único punto de precio a todos los miembros. Sin un punto de precio 340B único y con preocupaciones sobre productos de etiqueta privada tipo GPO, los productos de Civica Rx podrían no ser elegibles para inclusión en el programa federal de descuento de medicamentos 340B. A medida que Civica Rx continúe produciendo versiones de etiqueta privada de productos comercialmente disponibles, podrían comenzar a ser clasificados como una GPO propiedad de proveedores sin fines de lucro.

Civica Rx ha cambiado la narrativa en EE. UU. respecto a las escaseces de medicamentos. Clínicos y sistemas de salud ya no se sienten indefensos, y tienen esperanza de una mejor solución. Lo que queda por ver es si la promesa de una empresa de medicamentos propiedad de proveedores sin fines de lucro puede producir la visión ambiciosa que se ha presentado. Una preocupación clave para este tipo de modelo es el coste de reinventar la infraestructura y la eficiencia económica del modelo que demuestra el verdadero valor de la inversión en la organización.

Modelo de Compromiso Compartido (Shared Commitment Model)

El modelo de compromiso compartido aprovecha una organización existente, como una GPO u otro grupo de organizaciones alineadas, para establecer infraestructura para el beneficio de la membresía. Requiere que los participantes estén altamente comprometidos a comprar productos seleccionados a través de sus canales designados. La organización podría limitar o eliminar cuotas de membresía o inversión aprovechando la infraestructura existente y la experiencia administrativa de la organización matriz, añadiendo solo personal incremental según sea necesario. Finalmente, este modelo busca asociarse con fabricantes existentes para ayudarlos a entrar, o permanecer en, un mercado terapéutico particular en lugar de convertirse en un fabricante en sí mismo. Al igual que con el modelo de acceso pagado, los matices operativos y estratégicos pueden variar más allá de estas características centrales.

Premier Inc., una GPO nacional, reconoció la creciente necesidad de hospitales miembros para abordar las escaseces de medicamentos. Se creó el Programa ProvideGx para expandir relaciones estratégicas innovadoras con fabricantes farmacéuticos selectos, para aumentar la competencia de mercado, crear una cadena de suministro farmacéutica estable, ayudar a aliviar las escaseces de medicamentos y mitigar precios irracionales para sus instituciones miembros.

La participación en el programa ProvideGx es gratuita para todos los miembros de Premier. El programa incluye un comité de 21 miembros que representan una variedad de sistemas de salud miembros de Premier, que evalúan escaseces de medicamentos y ayudan a guiar la selección de medicamentos objetivo. Desde su inicio, ProvideGx ha crecido para representar más de 1.000 hospitales y ha dirigido una lista inicial de 60 medicamentos en escasez que representan más de 100 presentaciones individuales actualmente listadas como objetivos de escasez nacional. Compromisos compartidos entre sus miembros, proveedores farmacéuticos, distribuidor objetivo y el personal de Premier han creado un entorno colaborativo donde todos los que contribuyen compartirán el éxito final del programa.

Los miembros se comprometen a un mínimo del 65% del volumen histórico de compras para los medicamentos que eligen ordenar a través del programa. Los proveedores trabajan directamente con el equipo de contratación farmacéutica de Premier para evaluar objetivos, identificar necesidades de inventario, desarrollar "existencias de seguridad", y obligar remedios por fallo de suministro para hospitales participantes. FFF, el distribuidor principal para todos los medicamentos objetivo, luego se compromete a proporcionar acceso listo a todos los productos ProvideGx a miembros participantes a precios relevantes, incluyendo 340B y coste de adquisición al por mayor (WAC).

Premier ha recibido más de 46 cartas de participación para el programa hasta la fecha, y ha lanzado 18 productos, incluyendo cisteína, bicarbonato de sodio, metoprolol, lidocaína, difenhidramina, tiamina y varias jeringas prellenadas. Una línea de jeringas de emergencia —que incluye cloruro de calcio, epinefrina, fitonadiona, bicarbonato de sodio, atropina, dextrosa y lidocaína— se está emitiendo actualmente a miembros participantes.

¿Qué sigue? Comparación de modelos

Las escaseces de medicamentos han aumentado en años recientes, amenazando la seguridad del paciente. El clamor público ha generado un interés significativo en encontrar soluciones viables para limitar y mitigar escaseces críticas. No obstante, los esfuerzos mejorados de informes y referencia gubernamentales, modelos de membresía premium, o modelos de compromiso compartido, el problema de las escaseces de medicamentos no se superará rápida o fácilmente. Cada solución demuestra fortalezas y debilidades:

Factor que contribuye a la escasez	Modelo de Compromiso Compartido (ej. ProvideGx)	Modelo de Acceso Pagado (ej. CivicaRx)	FDA
Medicamentos de bajo margen	Crear contratos con fabricantes existentes para medicamentos en escasez a un "Punto de Precio Sostenible"	Convertirse en un fabricante de medicamentos "sin fines de lucro" donde los márgenes positivos no son el foco	N/A
El mercado no recompensa a fabricantes por invertir en calidad	El Punto de Precio Sostenible tendría suficiente margen para permitir al fabricante reinvertir en procesos de calidad	Al poseer la fabricación, Civica presumiblemente podría poner el énfasis apropiado en calidad sin preocuparse por el margen	La FDA necesita una mejor conciencia del impacto de mercado de cierres de fabricación y/o cuarentenas de lotes. ¿Están causando más daño que bien?
Falta de conocimiento sobre ubicaciones de producción de fármacos clave	A través del proceso de diligencia debida de evaluar socios potenciales para medicamentos en escasez, ProvideGx tendría esta información	Antes de decidir fabricar un medicamento dado, Civica investigaría actores de mercado existentes	La FDA trabaja en una base de datos que incluiría no solo qué empresas producen un medicamento, sino en qué plantas
Desafíos logísticos y regulatorios para la recuperación de disrupciones de mercado	El proceso de contratación incluye que los fabricantes acuerden un cierto nivel de "existencias de seguridad" de reserva para aislar contra disrupciones de mercado	Produciría volumen excedente para mantener existencias de seguridad para miembros y aislar contra disrupciones de mercado	Propuestas legislativas existen que acelerarían el proceso de aprobación de la FDA para fabricantes adicionales que entren al mercado para un medicamento crítico en escasez

Si bien algunas soluciones de mercado son más hábiles usando canales de medios y marketing para expandir el alcance de su mensaje, una evaluación objetiva de las alternativas es crítica para desarrollar una comprensión de qué solución está mejor situada para proporcionar alivio a corto y largo plazo contra las escaseces de medicamentos en EE. UU.

A medida que más y más estadounidenses despiertan cada día enfrentados a la realidad de que sus medicamentos que sustentan o salvan la vida podrían no estar disponibles, se convierte en una responsabilidad compartida desafiar el status quo, y descubrir nuevas estrategias que funcionen para proteger la salud del país.

Jessica Daley es vicepresidenta de Servicios Comerciales de Farmacia y Cadena de Suministro HC en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Gregory Strohs es director corporativo de farmacia en AdventHealth en Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick es director de abastecimiento estratégico para farmacia en el Sistema de Salud Memorial en Hollywood, Florida.