La cadena de suministro de medicamentos de EE. UU. en crisis:soluciones a la escasez

Uno de los mayores desafíos que enfrenta el sistema de salud de EE. UU. Es la escasez de medicamentos. En los últimos años, la escasez de medicamentos críticos (morfina, lidocaína, epinefrina, inmunoglobulina, vincristina e incluso solución salina normal para inyección) ha causado problemas importantes a pacientes, médicos y farmacéuticos.

Cuando el huracán María devastó la isla de Puerto Rico en septiembre de 2017, es posible que muchos estadounidenses se hayan preguntado qué sería de sus planes de viaje para las fiestas. Por otro lado, los médicos de los EE. UU. Se preguntaban cómo brindarían atención médica básica a millones de pacientes enfermos en medio de una epidemia de influenza. Increíblemente, el 10% de todas las drogas consumidas por los estadounidenses se fabrican en Puerto Rico, incluida la mayoría de las bolsas de infusión intravenosa de solución salina de pequeño volumen. Desafortunadamente, la interrupción de María en la red de suministro farmacéutico provocó que un suministro ya bajo de bolsas intravenosas se volviera aún más escaso hasta finales de 2017 y hasta mediados de 2018. Las acciones requirieron esfuerzos rápidos para abordar la naturaleza crítica de este evento, y en algunos casos obligaron a los sistemas de salud a tomar medidas extremas para satisfacer las necesidades de los pacientes atendidos.

La devastación de María de la cadena de suministro de líquidos intravenosos ciertamente no fue la primera escasez de medicamentos que tuvo un impacto en la atención en los EE. UU., y no será la última. A principios de octubre de 2018, los líderes farmacéuticos de todo el país recibieron una carta de un importante fabricante farmacéutico que decía que había decidido cancelar los acuerdos de precios de inmunoglobulina intravenosa y albúmina con organizaciones contratadas seleccionadas, dejando a los proveedores solo unas pocas semanas para buscar productos alternativos. Era una situación muy poco envidiable para una categoría de productos farmacéuticos, que no solo salvan vidas, sino que solo un puñado de proveedores pueden producir y distribuir.

No es probable que conozcamos todos los puntos de decisión que provocaron una interrupción tan abrupta en los procesos de adquisición normales, especialmente en una línea de productos que habitualmente se había enfrentado con diversas razones de interrupciones en el suministro. Algunos han especulado que mejores oportunidades financieras en otros lugares podrían haber estado en el centro del proceso de toma de decisiones. Sería un eufemismo que este problema continúe plagando un entorno de cadena de suministro que ya presenta desafíos, donde la escasez local, nacional e internacional sigue siendo la rutina y no la excepción. La mayoría de nosotros estamos agradecidos cuando llega el final del mes y nuestras necesidades de productos se han satisfecho en gran medida.

Estos son dos ejemplos muy extremos de interrupciones de la cadena de suministro farmacéutica, que continúan afectando a nuestra industria. Algunos podrían ignorar la alarma y, en cambio, centrarse en la reducción de la escasez de medicamentos informada de un máximo de 251 por año en 2009 a un mínimo más reciente de 54 durante 2018. Sin embargo, sigue siendo un problema que requiere la máxima atención, debido a los importantes costos y el potencial detrimento de los resultados de los pacientes.

¿Cómo llegamos aquí?

El Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Publicó "Escasez de medicamentos:causas fundamentales y posibles soluciones" en octubre de 2019. El informe identificó varios factores que a menudo convergen para crear una situación de escasez, que incluyen:

• La falta de incentivos para que los fabricantes produzcan medicamentos de bajo margen,
• El mercado no reconoce ni recompensa a los fabricantes con un control de calidad sólido, y
• Problemas regulatorios y logísticos que impiden la recuperación del mercado después de una escasez.

Lamentablemente, la convergencia de estos factores se ha vuelto cada vez más común. El entorno de contratación de medicamentos, particularmente desde la perspectiva de una organización de compras grupales (GPO), recompensa el producto de menor precio. Por lo general, un GPO no tiene una obligación contractual de permanecer con un proveedor si un competidor socava el mercado. Una carrera constante hacia el fondo, precipitada por la búsqueda de hospitales y sistemas de salud para reducir costos, lleva los precios a un punto en el que invertir en la reparación de problemas como los desafíos de fabricación o la escasez de materias primas no es financieramente viable para el fabricante. Aquí es donde los márgenes bajos se cruzan con la falta de incentivos de mercado para un control de calidad sólido.

Peter Adamson, presidente del Grupo de Oncología Infantil (COG), publicó una carta a la comunidad de cáncer infantil para crear conciencia sobre la crisis de la vincristina. Adamson señala que la escasez de drogas en el mercado libre de EE. UU. Ha tenido un impacto mayor que las observadas en otros mercados de todo el mundo. Sostiene que la disminución de la rentabilidad de los productos genéricos disponibles, especialmente los oncolíticos genéricos como la vincristina, crea incentivos reducidos para los fabricantes en el modelo estadounidense capitalista centrado en el costo de adquisición. A diferencia de los fabricantes de medicamentos de marca que generan ingresos sustanciales a partir de unos pocos productos clave, los fabricantes de genéricos obtienen ingresos mínimos de muchos productos más pequeños que a menudo alcanzan la máxima rentabilidad poco después de la expiración de la patente del innovador. La creciente competencia de precios de múltiples participantes que compiten por la participación de mercado erosiona los ingresos, lo que lleva a la descontinuación de productos que no pueden contribuir al resultado final del fabricante.

Una vez que ha ocurrido una escasez, los obstáculos regulatorios de la FDA para la entrada al mercado ralentizan la recuperación o la detienen por completo. Puede llevar entre tres y cinco años obtener una solicitud abreviada de nuevo medicamento (ANDA) a través de la FDA ^, si los fabricantes creen que se puede ganar suficiente margen y hay suficientes ingredientes farmacéuticos activos (API) o productos químicos crudos disponibles para respaldar la producción.

El Grupo de Trabajo de la FDA identifica correctamente que la solución general al problema de la escasez de medicamentos deberá provenir de una variedad de frentes:el sector público (gobierno), el sector privado (GPO y proveedores) y los fabricantes. Son de interés las soluciones del sector privado que se han propuesto y que actualmente están activas en el mercado.

¿Qué significa esto para mí?

La escasez de nuevos medicamentos sigue aumentando, con el potencial de crecimiento año tras año para superar el 27%. El Informe del Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la FDA insta a las partes interesadas en el cuidado de la salud a que comiencen a comprender los factores que contribuyen a la escasez de medicamentos y a caracterizar su impacto para "apoyar las estrategias del sector público y privado para prevenirlos o mitigarlos en el futuro". Identificar el impacto de la escasez de medicamentos desde las perspectivas clínica, financiera y humanística es fundamental para respaldar una mayor comprensión de las posibles soluciones.

La escasez de fármacos oncológicos ha generado una atención considerable en las publicaciones de los medios de comunicación y entre los responsables de la formulación de políticas, debido al potencial de resultados potencialmente mortales cuando se producen interrupciones en la disponibilidad de regímenes de tratamiento comunes que no tienen alternativas viables (por ejemplo, vincristina). Un estudio de Hedlund et. Alabama. evaluaron la interrupción del agente oncolítico genérico citarabina en la recepción del paciente y la puntualidad del tratamiento de inducción para la leucemia mieloide aguda (AML). Utilizando un diseño de cohorte retrospectivo, se trazó un perfil de un total de 1568 pacientes para determinar el momento en que recibieron la quimioterapia de inducción para pacientes hospitalizados y el tiempo hasta la primera dosis. Los pacientes diagnosticados durante una gran escasez de medicamentos de citarabina tenían un 47% menos de probabilidades de recibir quimioterapia para pacientes hospitalizados dentro de los 14 días posteriores al diagnóstico.

En un estudio realizado por Vail and Associates, que evaluó las tasas de mortalidad entre pacientes con shock séptico debido a la escasez de norepinefrina, las muertes intrahospitalarias aumentaron en un 3,7% en los hospitales que experimentaron escasez de norepinefrina. Las observaciones finales de los autores proporcionaron resultados de tendencia que sugirieron que los pacientes con shock séptico afectados por la escasez de norepinefrina eran los más comúnmente recetados con fenilefrina, lo que resultaba en una mayor mortalidad hospitalaria.

Fox y sus colegas compartieron una perspectiva clínica al describir el daño creado por la falta de medicamentos o el uso de alternativas inferiores, lo que resultó en más de 15 muertes documentadas.

También ha crecido la controversia pública sobre el patrón de picos escandalosos en los precios de los medicamentos genéricos, a menudo como resultado de la escasez de medicamentos. A medida que la competencia en el mercado se reduce durante una escasez, también lo hace la necesidad de precios competitivos, lo que lleva a aumentos rápidos de precios y protestas en el mercado. Se ha documentado que la escasez de medicamentos puede contribuir con $ 230 millones adicionales en costos anuales de medicamentos, más de $ 400 millones en aumento de precios de los proveedores y un estimado de $ 216 millones en costos laborales en todo el país.

Aunque la literatura está repleta de ejemplos que describen la carga clínica y financiera de la escasez de medicamentos, pocos estudios exploran el impacto humanista en proveedores y pacientes. Alpert y Jacobson publicaron recientemente un examen del uso de quimioterapia ambulatoria durante los períodos de escasez de medicamentos, en comparación con los meses antes y después de que se resuelve la escasez. Sus hallazgos revelaron que la escasez de medicamentos generaba menos costos clínicos o financieros en comparación con los costos psicológicos y de personal que no se midieron de manera adecuada o completa en el estudio.

Existe una abrumadora evidencia de que la escasez de medicamentos causa un daño clínico y económico significativo a los pacientes. Es imperativo que las soluciones viables se examinen completamente para comenzar el proceso de eliminar o disminuir el impacto devastador para la sociedad.

¿Está el gobierno realmente aquí para ayudar?

El gobierno federal se ha involucrado más en actividades diseñadas para prevenir y mitigar la escasez de medicamentos. El Grupo de Trabajo sobre Escasez de Medicamentos de la FDA, en colaboración con el Centro de Políticas de Salud de Duke Margolis, organizó un foro público titulado "Identificar las causas fundamentales de la escasez de medicamentos y encontrar soluciones duraderas" en noviembre de 2018 ^. El diálogo de este foro, combinado con temas descubiertos durante las sesiones de escucha llevadas a cabo durante el otoño de 2018 y un expediente público abierto, llevó a la creación del producto final de la Agencia, el mencionado "Escasez de medicamentos:causas fundamentales y posibles soluciones", que culmina un año -Largo esfuerzo por categorizar la epidemia de escasez de drogas en los Estados Unidos.

Los legisladores también han comenzado a abordar la necesidad de prevenir o mitigar las devastadoras consecuencias de la escasez de drogas. Las senadoras Susan Collins de Maine y Tina Smith de Minnesota han introducido la Ley de Mitigación de la Escasez de Medicamentos de Emergencia (MEDS). Se centraría en el Congreso en:

• Ampliar las vías de aprobación y los incentivos para la fabricación de productos afectados por la escasez;
• Mejorar la recopilación de datos por parte de la FDA con respecto a las prácticas de fabricación, las ubicaciones y los planes de contingencia de fabricación;
• Aumentar la carga de los fabricantes de medicamentos para enviar información de antecedentes en caso de escasez de medicamentos;
• Ampliar los criterios de inclusión en la lista de escasez de la FDA (importante para obtener acceso a medicamentos compuestos en tiempos de escasez), y
• Mejorar la colaboración entre agencias con respecto a la actividad del gobierno y los impactos potenciales sobre la escasez de medicamentos.

Esta legislación integral ha recibido el apoyo de muchos grupos de la industria, incluida la Asociación Estadounidense de Hospitales, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud y el Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos. También se hace eco de muchos de los temas que se encuentran en el informe del Grupo de trabajo sobre escasez de medicamentos de la FDA, incluido un enfoque ampliado en el intercambio de datos, la planificación de riesgos y la mejora de los incentivos para los fabricantes con una producción de alta calidad de artículos afectados por la escasez.

Se han propuesto varios modelos para abordar la escasez de medicamentos. En el momento de escribir este artículo, hay unos pocos modelos seleccionados que han surgido como soluciones viables.

Modelo de acceso de pago

El Modelo de Acceso Pagado se caracteriza por un grupo central de establecimientos o sistemas de salud que pagan una prima para tener derecho a comprar medicamentos selectos que están disponibles comercialmente o son desarrollados y fabricados por los miembros como una coalición. El grupo de membresía principal generalmente tendría voz para determinar qué medicamentos se deben comprar o fabricar. Los miembros de esta organización de compras tendrían un nivel de compromiso de comprar a través de los canales designados por la organización. Más allá de estas características fundamentales, existe una gran variabilidad en términos de tarifas de miembros, igualdad de miembros, criterios para seleccionar medicamentos, niveles de compromiso y fabricación frente a la asociación con los fabricantes.

Los ejecutivos de Intermountain Healthcare en Salt Lake City Utah crearon Project Rx en enero de 2018 como un marco introductorio para un fabricante de medicamentos propiedad de un proveedor, diseñado específicamente para combatir la escasez de medicamentos y el aumento de los costos farmacéuticos / Septiembre de 2018 vio la transformación del concepto inicial de Proyecte Rx en Civica Rx, fabricante de medicamentos genéricos sin fines de lucro y muy publicitado. La participación y el financiamiento de siete sistemas de salud clave y tres organizaciones filantrópicas importantes le permitió a Civica Rx explorar el noble objetivo de producir más de 14 medicamentos genéricos administrados en hospitales para fines de 2019. Civica Rx propuso participar en la fabricación directa de medicamentos genéricos, o subcontratar la fabricación de medicamentos genéricos a otras organizaciones aprobadas por la FDA.

Civica Rx ha experimentado un crecimiento en la membresía del sistema de salud y las asociaciones de la industria desde el lanzamiento inicial en 2018. Doce sistemas de salud adicionales se unieron a las filas de Civica Rx como miembros fundadores en enero de 2019. A fines de ese mes, Civica Rx había recaudado más de $ 160 millones en fondos de sus miembros.

Civica Rx ha anunciado asociaciones con Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences y Hikma para producir vancomicina, daptomicina, bicarbonato de sodio, heparina, naloxona, dexametasona, glicopirrolato, proclorperazina, ondansetrón, morfina, metoprolol y otros seis productos inyectables. Si bien Civica Rx se ha comprometido a enviar 11 productos con nombre, el estado real del envío no se puede confirmar en este momento. Los seis productos inyectables restantes prometidos no se anunciaron, lo que deja a Civica Rx por debajo de sus proyecciones de lanzamiento de productos para 2019.

En enero de 2020 hubo una gran cantidad de anuncios de Civica Rx, incluida una asociación con Thermo Fisher para explorar la fabricación de medicamentos, un pedido a otros fabricantes para que donaran ANDA no utilizados y una asociación de $ 55 millones con planes de BCBS que buscan alternativas genéricas de bajo costo para su plan de salud. pacientes. Con los lanzamientos de productos esperados para comenzar en 2022, Civica Rx se enfoca en construir un juego largo con fuertes inversiones para abordar la escasez de medicamentos y los aumentos de precios que podrían depender de la generosidad de los fabricantes, en un mercado que no ha demostrado previamente una generosidad abierta.

Civica Rx ha lanzado productos comercializados actualmente bajo una etiqueta privada de Civica Rx y un Código Nacional de Drogas (NDC) privado, con la intención declarada de vender los productos a un precio único para todos los miembros. Sin un precio único de 340B y con preocupaciones sobre los productos de etiqueta privada similares a GPO, es posible que los productos Civica Rx no sean elegibles para su inclusión en el programa federal de descuento de medicamentos 340B. A medida que Civica Rx continúa produciendo versiones de marca privada de productos disponibles comercialmente, pueden comenzar a clasificarse como una GPO propiedad del proveedor sin fines de lucro.

Civica Rx ha cambiado la narrativa en los EE. UU. Con respecto a la escasez de medicamentos. Los médicos y los sistemas de salud ya no se sienten desamparados y esperan una solución mejor. Lo que queda por ver es si la promesa de una compañía farmacéutica sin fines de lucro y propiedad de un proveedor puede producir la elevada visión que se ha presentado. Una preocupación clave para este tipo de modelo es el costo de reinventar la infraestructura y la eficiencia económica del modelo que demuestra el verdadero valor de la inversión en la organización.

Modelo de compromiso compartido

El modelo de compromiso compartido aprovecha una organización existente, como un GPO o cualquier otro grupo de organizaciones alineadas, para establecer una infraestructura en beneficio de los miembros. Requiere que los participantes estén altamente comprometidos con la compra de productos seleccionados a través de sus canales designados. La organización podría limitar o eliminar las cuotas de membresía o la inversión aprovechando la infraestructura existente y la experiencia administrativa de la organización matriz, agregando solo personal adicional según sea necesario. Finalmente, este modelo busca asociarse con fabricantes existentes para ayudarlos a ingresar o permanecer en un mercado terapéutico particular en lugar de convertirse en un fabricante. Al igual que con el modelo de acceso pago, los matices operativos y estratégicos pueden variar más allá de estas características básicas.

Premier Inc., una GPO nacional, reconoció la creciente necesidad de que los hospitales miembros aborden la escasez de medicamentos. El Programa ProvideGx se creó para expandir relaciones estratégicas innovadoras con fabricantes farmacéuticos selectos, para aumentar la competencia en el mercado, crear una cadena de suministro farmacéutica estable, ayudar a aliviar la escasez de medicamentos y mitigar los precios irracionales para sus instituciones miembros.

La participación en el programa ProvideGx es gratuita para todos los miembros Premier. El programa incluye un comité de 21 miembros que representan una variedad de sistemas de salud miembros de Premier, que evalúan la escasez de medicamentos y ayudan a guiar la selección de medicamentos específicos. Desde su inicio, ProvideGx ha crecido para representar a más de 1,000 hospitales y se ha enfocado en una lista inicial de 60 medicamentos de escasez que representan más de 100 presentaciones individuales que actualmente figuran como objetivos de escasez nacionales. Los compromisos compartidos entre sus miembros, los proveedores farmacéuticos, el distribuidor objetivo y el personal de Premier han creado un entorno de colaboración en el que todos los que contribuyen compartirán el éxito final del programa.

Los miembros se comprometen a un mínimo del 65% del volumen histórico de compras de medicamentos que eligen pedir a través del programa. Los proveedores trabajan directamente con el equipo de contratación de farmacias Premier para evaluar los objetivos, identificar las necesidades de inventario, desarrollar "existencias de seguridad" y obligar a los hospitales participantes a solucionar las fallas de suministro. FFF, el distribuidor principal de todos los medicamentos específicos, se compromete a brindar acceso inmediato a todos los productos ProvideGx a los miembros participantes a precios relevantes, incluido 340B y el costo de adquisición al por mayor (WAC).

Premier ha recibido más de 46 cartas de participación para el programa hasta la fecha y ha lanzado 18 productos, que incluyen cisteína, bicarbonato de sodio, metoprolol, lidocaína, difenhidramina, tiamina y varias jeringas precargadas. Actualmente, se distribuye a los miembros participantes una línea de jeringas de emergencia, que incluye cloruro de calcio, epinefrina, fitonadiona, bicarbonato de sodio, atropina, dextrosa y lidocaína.

¿Qué sigue?

La escasez de medicamentos ha aumentado en los últimos años, lo que amenaza la seguridad del paciente. La protesta pública ha generado un interés significativo en encontrar soluciones viables para limitar y mitigar la escasez crítica. A pesar de la mejora de los esfuerzos de informes y evaluaciones comparativas del gobierno, los modelos de membresía premium o los modelos de compromiso compartido, el problema de la escasez de medicamentos no se resolverá rápida o fácilmente. Cada solución demuestra fortalezas y debilidades:

Factor que contribuye a la escasez	Modelo de compromiso compartido (p. ej. ProvideGx)	Modelo de acceso de pago (p. ej., CivicaRx)	FDA
Medicamentos de margen bajo	Cree contratos con los fabricantes existentes para medicamentos que escasean a un "Punto de precio sostenible"	Conviértase en un fabricante de medicamentos "sin fines de lucro" donde los márgenes positivos no son el foco	NA
El mercado no recompensa a los fabricantes por invertir en calidad	El punto de precio sostenible tendría suficiente margen para permitir que el fabricante reinvierta en procesos de calidad	Al ser propietario del Civica de fabricación, presumiblemente, podría poner el énfasis apropiado en la calidad sin preocuparse por el margen.	La FDA necesita una mejor conciencia del impacto en el mercado de los cierres de fabricación y / o las cuarentenas por lotes. ¿Están causando más daño que bien?
Falta de conocimiento sobre los lugares de producción de productos farmacéuticos clave	A través del proceso de diligencia debida para investigar a los socios potenciales en busca de medicamentos por escasez, ProvideGx tendría esta información	Antes de decidir fabricar un medicamento determinado, Civica investigará a los actores del mercado existentes	La FDA trabaja en una base de datos que incluiría no solo qué empresas están produciendo un medicamento, sino en qué plantas
Desafíos logísticos y regulatorios para la recuperación de las interrupciones del mercado	El proceso de contratación incluye que los fabricantes acuerden un cierto nivel de reserva de "stock de seguridad" para protegerse contra las interrupciones del mercado	Produciría un volumen excesivo para mantener las existencias de seguridad para que los miembros se aíslen de las interrupciones del mercado	Existen propuestas legislativas que acelerarían el proceso de aprobación de la FDA para que otros fabricantes ingresen al mercado para un medicamento de escasez crítica

Si bien algunas soluciones de mercado son más hábiles en el uso de los medios de comunicación y los canales de marketing para expandir el alcance de su mensaje, una evaluación objetiva de las alternativas es fundamental para comprender qué solución está mejor situada para brindar un alivio a corto y largo plazo contra la escasez de medicamentos. en los EE. UU.

A medida que más y más estadounidenses se despiertan cada día frente a la realidad de que sus medicamentos para mantener o salvar vidas podrían no estar disponibles, se vuelve una responsabilidad compartida desafiar el status quo y descubrir nuevas estrategias que funcionarán para proteger la salud. del país.

Jessica Daley es vicepresidenta de HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services en University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs es director corporativo de farmacia en AdventHealth en Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick es director de abastecimiento estratégico para farmacia en Memorial Healthcare System en Hollywood, Florida.