Cuando un mantenimiento deficiente de la aviación cuesta vidas

Mantenimiento:¿Qué causa los accidentes de aviación?

Los factores humanos son los que más contribuyen a los accidentes de aviación. Además del costo humano de los accidentes, los problemas / errores de mantenimiento de las aeronaves imponen una carga financiera significativa a las aerolíneas, ya que son una de las principales causas de retrasos y cancelaciones de vuelos. El mantenimiento deficiente de la aviación, los errores de mantenimiento o la negligencia en el mantenimiento suelen ser una de las tres principales causas de accidentes de mantenimiento de la aviación:

• Casi el 12% de todos los informes de accidentes de aeronaves citan un factor de mantenimiento.
• Cuando la falla o el mal funcionamiento del equipo de la aeronave es parte de un accidente o incidente, un tercio de estas fallas se relacionan con un error de mantenimiento.
• Siempre que se encuentren retrasos en el motor, el error de mantenimiento representa casi el 50% de las causas.

De 1994 a 2004, los problemas de mantenimiento han contribuido al 42% de los accidentes aéreos fatales en los Estados Unidos (excluyendo los ataques terroristas del 11 de septiembre). Los accidentes e incidentes relacionados con el mantenimiento de la aviación son causados ​​por un colapso de los procesos, las decisiones y la cultura de la organización. Las operaciones de mantenimiento también se ven afectadas por la participación humana que se manifiesta como debilidades en los procesos organizacionales que conducen a

• Falta de motivación
• Fatiga y estrés
• Presiones de tiempo
• Percepción errónea de los peligros
• Habilidades inadecuadas

Problemas y fallas de mantenimiento de aeronaves famosos:

Vuelo 123 de Japan Airlines

El 12 de agosto de 1985, sufrió fallas mecánicas a los 12 minutos de vuelo y 32 minutos después se estrelló contra dos crestas del monte Takamagahara, Japón. Una fotografía tomada desde el suelo algún tiempo después confirmó que faltaba el estabilizador vertical. La aeronave estuvo involucrada en un accidente de cola en el aeropuerto internacional de Osaka el 2 de junio de 1978, que dañó el mamparo de presión trasero de la aeronave. La reparación posterior del mamparo no se ajustó a los métodos de reparación aprobados por Boeing. Su procedimiento requiere una placa doble continua con tres filas de remaches para reforzar el mamparo dañado, pero los técnicos de Boeing que repararon la aeronave utilizaron dos placas dobles separadas, una con dos filas de remaches y otra con una sola fila. Esto redujo la resistencia de la pieza a la fatiga del metal en un 70%. Cuando el mamparo cedió, la descompresión explosiva resultante rompió las líneas de los cuatro sistemas hidráulicos. Con las superficies de control de la aeronave desactivadas, la aeronave se volvió incontrolable. La causa raíz del accidente nuevamente fue una falla relacionada con el mantenimiento.

Vuelo 603 de Aeroperú

Poco después del despegue del aeropuerto internacional Jorge Chávez en Perú, el vuelo 603 de Aeroperú, la tripulación del avión se dio cuenta de que sus instrumentos básicos de vuelo estaban dando lecturas erráticas y contradictorias. Ante la falta de instrumentos de vuelo básicos fiables, las constantes advertencias contradictorias de la computadora de vuelo de la aeronave (algunas válidas y otras no), y creyendo que se encontraban a una altura segura, los pilotos declararon una emergencia y se volvieron de frente. regreso al aeropuerto. Sin embargo, los pilotos perdieron la pista de su ubicación y altitud y se estrellaron contra el océano, matando a todos a bordo. La causa de la falla del instrumento fue que un trabajador de mantenimiento no quitó la cinta adhesiva que cubría los puertos estáticos instalados durante un lavado de rutina necesario para proporcionar los datos correctos del instrumento a la cabina. Los puertos estáticos son fundamentales para el funcionamiento de prácticamente todos los instrumentos de vuelo que proporcionan datos aerodinámicos básicos como velocidad, altitud y velocidad vertical, no solo a los pilotos sino también a las computadoras de la aeronave, que brindan funciones adicionales como advertencias durante el vuelo. las características se acercan a niveles peligrosos.

Vuelo 101 de Chalk

El 19 de diciembre de 2005, el vuelo 101 de Chalk perdió su ala derecha poco después del despegue y se hundió en un canal de envío frente a Miami Beach, Florida. El avión, que estalló en llamas, fue capturado en video durante sus momentos finales. Todos a bordo murieron, incluidos tres bebés. La causa del accidente fue una rotura por fatiga metálica en el ala derecha iniciada por una fisura. La grieta había sido detectada y aparentemente reparada anteriormente por el equipo de mantenimiento, pero la reparación finalmente resultó ineficaz. La junta de seguridad, en su informe final sobre la causa probable del accidente, señaló numerosos problemas relacionados con el mantenimiento del avión y de otro avión de la compañía, lo que generó dudas sobre las prácticas de mantenimiento de Chalk Ocean. La NTSB también encontró evidencia de reparaciones inadecuadas y mantenimiento indocumentado. Después del accidente, se descubrió que la flota restante sufría una corrosión severa y muchos mostraban signos de reparación deficiente durante el mantenimiento.

Vuelo 261 de Alaska Airlines

El vuelo 261 de Alaska Airlines se hundió en el océano Pacífico durante un vuelo de rutina desde Puerto Vallarta, México a Aeropuerto de Seattle-Tacoma. La causa del accidente fue la pérdida del control de cabeceo del avión causada por la falla de la rosca en el conjunto del tornillo nivelador que controla el ajuste del estabilizador horizontal. La falla de estas roscas de tuerca acme fue el resultado de una lubricación insuficiente del conjunto del tornillo sinfín por parte de Alaska Airlines durante los programas de mantenimiento preventivo, a pesar del papeleo de la aerolínea que indica que sí. Este fue el resultado de los intervalos extendidos de inspección de mantenimiento y lubricación de Alaska.

Vuelo 191 de American Airlines

El vuelo 191 de American Airlines, un DC-10, se estrelló momentos después del despegue de O'Hare Int. Aeropuerto de Chicago. Momentos antes, mientras aceleraba por la pista, el motor número 1 y la estructura del pilón se separaron del ala, voltearon y cayeron a la pista. El avión despegó, pero poco después del despegue, el avión giró hacia la izquierda y el morro cayó antes de estrellarse en un campo cercano. La causa principal del accidente fue el daño inducido por el mantenimiento que provocó la separación del motor n. ° 1 y los procedimientos de montaje del pilón, lo que provocó la falla de la estructura del pilón. El montaje del pilón se había dañado durante el mantenimiento de rutina realizado 8 semanas antes. American Airlines, sin la aprobación del fabricante de aviones McDonnell Douglas, retiró el pilón del motor como una sola unidad durante un cambio de motor utilizando una carretilla elevadora. El equipo de mantenimiento de la línea aérea modificó el procedimiento recomendado de reemplazo del motor y la torre para ahorrar horas de trabajo y hacer el trabajo más rápido. El pilón, el aparejo que sujeta el motor al ala, se había dañado durante el procedimiento de mantenimiento improvisado.

Accidentes de aviación por año

¿Cómo se pueden evitar futuros accidentes de aviación?

A medida que los operadores de aerolíneas avanzan hacia la subcontratación de segundo e incluso tercer nivel para sus actividades de mantenimiento, la complejidad de los aspectos relacionados con el mantenimiento de las investigaciones de accidentes e incidentes continúa aumentando. Las aerolíneas gastan menos para mantener sus aviones, los mecánicos los revisan con menos frecuencia y está en juego la seguridad de uno de los sistemas de transporte más confiables del mundo. El 2012 fue un buen año, con una caída significativa en el número de accidentes fatales, sin embargo, los aterrizajes de emergencia causados ​​por fallas de mantenimiento del motor o del tren de aterrizaje siguen siendo rampantes. La industria de las aerolíneas debe enfocarse en mejorar el mantenimiento o esperar más desastres. Recomendamos:

1. Reentrenamiento de mantenimiento continuo para técnicos de aeronaves
2. Crear mejores mecanismos para informar, investigar informes y brindar protección legal a las personas que los informaron
3. Capacitación en factores humanos para la administración de aerolíneas y los ingenieros de aeronaves